Číslo žádosti: 	
nevyplňujte

ŽÁDOST O GRANT  
(žádost vyplňujte prosím jasně, stručně a srozumitelným jazykem, žádné oficiality )

Název projektu:
(pokuste se o krátký výstižný, zajímavý název) 

Jméno předkladatele:

Stručná charakteristika vašeho projektu ( O čem to vlastně bude?) 

      maximálně 10 vět

Jaké jsou konkrétní cíle vašeho projektu? (Co vlastně chcete aby se stalo? Čeho chcete docílit? )  

          napište 1-5 cílů

Co vlastně  budete dělat ? (postup při uskutečňován- vypište jak půjdou činnosti za sebou)   

Kdo je v projektovém týmu? (Kdo to budě dělat? Kolik vás bude? Kdo to celé řídí?)

Jaký je časový plán vašeho projektu (Kdy to budete dělat? Kolik na to budete potřebovat času? ) 

Pro koho je projekt určen? Pro kolik lidí, odkud jsou,kolik mají let? 

Kde bude projekt probíhat (třída, škola, město případně jeho část, region)?     

Co všechno budete potřebovat, aby se vám to povedlo? ( Věci materiální i nemateriální povahy:peníze, podpora, materiál) .   

Rozpočet projektu (kolik peněz budete potřebovat) :

co 	za kolik (v Kč)	

		

		

		

		

Celkem		

Budete v činnosti pokračovat i po skončení podpory T-Mobile? Jakým způsobem? Jak dlouho? 

Kontaktní údaje 

Jméno:	
datum narození: 
Adresa: 
Tel:
E-mail: 

Další informace o vás, které chcete, abychom věděli (vaše zkušenosti, úspěchy, realizované  projekty): 

Prohlášení předkladatele projektu / zodpovědné osoby za projekt:

Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v předložené žádosti jsou pravdivé. Zavazuji se, že v případě přidělení grantu podám po skončení projektu řediteli Gymnázia dr. Václava Šmejkala, Ústí nad Labem, Stavbařů 5, p. o. závěrečnou zprávu o jeho realizaci včetně dokumentace a podrobného vyúčtování.

Jsem si vědom/vědoma toho, že žádná část grantu nesmí být použita na jinou činnost než jsem uvedl/la ve své žádosti o grant. Finanční částka z uděleného programu, která by byla použita na jiné účely nebo která by nebyla po skončení projektu vyčerpána, bude vrácena Gymnáziu dr. Václava Šmejkala.

Souhlasím s případným zařazením všech údajů z této žádosti o grant a z průběhu projektu do informační databáze přístupné veřejnosti. Osobní data budou chráněna v souladu se zněním zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů.

Jméno: 
Datum: 

Podpis: 

Vaši žádost vložte do obálky, označte ji prosím heslem MALÉ GRANTY a odevzdejte osobně v sekretariátu školy (nevhazujte do schránky před sekretariátem).